Мультицентровое исследование, проведенное P. Gloviczki et al. (1999), показало, что меньшее чис
В последние годы для устранения вено–венозного рефлюкса по перфорантным венам предлагается проводить их деструкцию через мини–разрез длиной 1–2 мм вне зоны трофических расстройств с помощью инструментов для минифлебэктомии [8], либо пунктируя их специальным устройством, соединенным с диатермокоагулятором.
Устранение рефлюкса крови через несостоятельные перфорантные вены в 80% случаев приводит к заживлению трофических язв и предотвращает их рецидивы в течение многих лет [5,6]. По современным представлениям операцией выбора является субфасциальная видеоэндоскопическая диссекция перфорантных вен (SEPS) через хирургический доступ, располагающийся вне зоны трофических нарушений кожи. Этот метод хирургического вмешательства является альтернативой традиционным способам ликвидации перфорантного рефлюкса: субфасциальной по Линтону [R. Linton, 1938] и надфасциальной перевязки перфорантных вен по Коккетту [F.B. Cockett, 1953]. Применение последних сопряжено с высоким риском послеоперационных гнойно–некротических осложнений в зоне измененной кожи и подкожно–жировой клетчатки [7], а в отдаленном периоде характеризуется высокой частотой рецидива трофических язв – у 35% больных. Абсолютным показанием для SEPS, по мнению большинства флебологов, является ХВН с тяжелыми трофическими нарушениями кожи: индурацией подкожно–жировой клетчатки, рецидивирующими и открытыми на момент вмешательства трофическими язвами.
Хирургическое вмешательство преследует цель устранить основные патогенетические механизмы формирования трофической язвы посредством операций на венозной системе и самой язве. Ликвидация патологических вено–венозных рефлюксов: вертикального рефлюкса крови по поверхностным венам и горизонтального – по перфорантным позволяет снизить локальную флебогипертензию в нижней трети голени и создать благоприятные условия для регресса трофических нарушений. Для устранения рефлюкса крови по подкожным венам наиболее популярны и используются в наши дни хирургические вмешательства, разработанные еще в прошлом веке: кроссэктомия (операция Троянова – Тренделенбурга), удаление стволов магистральных подкожных вен на зонде (операция Бебкокка). C внедрением в клиническую практику ультразвуковых методов исследования появилась возможность выявлять границы истинной варикозной трансформации большой подкожной вены, что позволило ограничиться удалением лишь пораженных венозных сегментов с несостоятельным клапанным аппаратом, варикозная трансформация которых необратима, и избежать большинства осложнений, связанных с удалением дистального отдела большой подкожной вены в виде повреждения подкожных нервов, лимфатических коллекторов, обширных гематом, сопровождающихся длительным болевым синдромом, затяжным послеоперационным периодом и частыми рецидивами трофических язв: у 14% пациентов через год, у 20% через 2 года и у 26% через 3 года [4] после операции.
Согласно статистике трофические язвы осложняют течение хронической венозной недостаточности (ХВН) в 15–18% случаев и встречаются у 1–2% трудоспособного населения; с возрастом частота их увеличивается до 4–5% среди пациентов старше 65 лет [1–2], а радикальное устранение заболевания может быть достигнуто лишь у каждого десятого пациента [3]. Наряду с этим даже в случае закрытия трофических язв остается высокой частота их рецидива: после хирургического лечения, по данным разных авторов, от 4,8 до 31,6%, в результате применения консервативных методов – от 15 до 100%. Поэтому за более чем столетний период научных изысканий и практической работы учеными разных стран неоднократно пересматривались принципы и тактика лечения венозных трофических язв, техника оперативного вмешательства, методы ведения раневого процесса с целью достижения максимальной эффективности их лечения и надежной профилактики рецидива. Исследования последних лет доказывают необходимость активной тактики, позволяющей значительно улучшить результаты путем дифференцированного подхода и комбинации различных вариантов консервативного и оперативных вмешательств.
Основой современного лечения трофических язв нижних конечностей, обусловленных хроническими заболеваниями вен (ХЗВ), представляется устранение одной из главных причин их развития – венозной гипертензии, инициирующей изменения на тканевом, клеточном и микроциркуляторном уровнях, приводящие в конечном итоге к деструкции тканей. Общепризнанные методы, используемые для решения этой задачи, включают комплекс консервативных мероприятий (эластическую компрессию нижних конечностей, применение системной фармакотерапии на фоне лечебно–охранительного режима, физиотерапии, диеты и использования топических лекарственных средств или современных раневых покрытий) и хирургическое лечение. Приоритетность хирургических методов лечения очевидна, поскольку только радикальное устранение патологических вено–венозных сбросов снижает флебогипертензию и прерывает цепь патологических реакций, логическим исходом которых является образование трофических язв.
Венозные трофические язвы. Возможности современной флебологии в решении старой проблемы
|
|
|
|
|
- Независимое издание для практикующих врачей
Венозные трофические язвы. Возможности современной флебологии в решении старой проблемы
Комментариев нет:
Отправить комментарий